シマダオート /車検点検予約
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下記フォームにご記入の上、送信して下さい。
２日以内に当社担当スタッフからご連絡いたします。
（但し、休店日にかかる場合には４日以内のご連絡とさせていただきます。)
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その他、当社における個人情報の取り扱いについては、当社
プライバシーポリシー
をご覧下さい。
※印の部分は入力必須項目です。必ず入力または選択して下さい。
※
お名前
入力例：(島田 太郎)
※
フリガナ
入力例：(シマダ タロウ)
※
メールアドレス
どちらかを必ず入力して下さい。
パソコン用
半角英数字で入力してください。
携帯用
半角英数字で入力してください。
※
お電話番号
どちらかを必ず入力して下さい。
ご自宅
入力例：(00-0000-0000)
携帯
入力例：(090-0000-0000)
※
これまでにシマダオートのいずれかの拠点をご利用いただいたことがありますか。
奈良店
橿原店
香芝店
中和幹線橿原店
大和郡山店
ない
当店をご利用いただいたことのないお客様は
【住所・性別・生年月日・当社ホームページを訪れたきっかけ】も入力をお願いします。
住所
〒
-
郵便番号を入力して横のボタンを押すと、住所の一部が郵便番号から検索されて自動的に入力されます。
その後番地以下を入力して下さい。
性別
男
女
生年月日
昭和
平成
年
月
日
当社ホームページを訪れたきっかけ
選択してください
他のＨＰから
折り込みチラシを見て
ＤＭ等の案内を見て
営業マンの名刺を見て
その他の印刷物を見て
知り合いから教えてもらった
営業スタッフにすすめられて
サービススタッフにすすめられて
※
ご希望拠点
選択してください
どこでも良い
奈良店
橿原店
香芝店
中和幹線橿原店
大和郡山店
大和郡山店は4/28(金)よりご入庫いただけますので、4/28(金)以降でご予約をお願いいたします。
※
予約内容
車検
点検
初回点検
初回6ヶ月点検
その他
備考欄
※
ご希望日
下のカレンダーからご希望の日を選択して下さい。 本日から3日以降〜5ヶ月先までが選択できます。
2017年7月
日
月
火
水
木
金
土
1
2
3
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5
6
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8
9
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19
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28
29
30
31
2017年8月
日
月
火
水
木
金
土
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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29
30
31
2017年9月
日
月
火
水
木
金
土
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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26
27
28
29
30
2017年10月
日
月
火
水
木
金
土
1
2
3
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6
7
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30
31
2017年11月
日
月
火
水
木
金
土
1
2
3
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5
6
7
8
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29
30
2017年12月
日
月
火
水
木
金
土
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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30
31
…休店日
＝営業日
＝休店日
※
ご希望の時間
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時頃(ご来店いただく時間)
電話連絡をしてはいけない時間帯
ご確認のため当社サービススタッフからお電話にてご連絡いたします。
電話連絡をしてはいけない時間帯がございましたら入力して下さい。
入力例：(８時〜２０時／日中／土日は１７時以降、など)
現在お乗りのお車
車名
年式
選択してください
年式不明
2017年式
2016年式
2015年式
2014年式
2013年式
2012年式
2011年式
2010年式
2009年式
2008年式
2007年式
2006年式
2005年式
2004年式
2003年式
2002年式
2001年式
2000年式
1999年式
1998年式
1997年式
1996年式
1995年式
1994年式
1993年式
1992年式
1991年式
1990年式
1989年式
1988年式
1987年式
1986年式
1985年式
1984年式
1983年式
1982年式
1981年式
1980年式
1979年式
1978年式
1977年式
1976年式
1975年式
1974年式
1973年式
1972年式
1971年式
1970年式
登録番号
ナンバープレートの番号です。
例）△△599 さ 1234